CONTOH : 
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL	
PENGAWAS PEMERINTAHAN	
LAMPIRAN  VI :	PERATURAN BERSAMA 
MENTERI DALAM NEGERI DAN 
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR	  : 	
	TANGGAL : 	

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS PEMERINTAHAN
              Nomor   :                     

Instansi : ......................................	..		      Masa penilaian  :  ................................  s/d  .................

I	KETERANGAN PERORANGAN	
	1	N  a  m  a		
	2	N I P		
	3	Nomor Seri KARPEG		
	4	Pangkat/Golongan Ruang/TMT		
	5	Tempat dan Tanggal Lahir		
	6	Jenis Kelamin		
	7	Pendidikan Tertinggi		
	8	Jabatan Pengawas Pemerintahan/TMT		
	9	Masa Kerja golongan	Lama		
			Baru		
	10	Unit kerja		
II	PENETAPAN ANGKA KREDIT	L  A  M  A	B  A  R  U	JUMLAH	
	1	UNSUR UTAMA				
		A	1)	Pendidikan Formal 				
			2)	Pendidikan & Pelatihan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP)				
			3)	Diklat Prajabatan				
		B	Pengawasan atas pelaksanaan urusan pemerintahan				
		C	Pengawasan atas Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan				
		D	Pengembangan profesi				
		Jumlah Unsur Utama				
	2	UNSUR PENUNJANG 				
		-       Penunjang tugas Pengawas Pemerintahan				
		Jumlah Unsur Penunjang				
	Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang				
III	DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………................................…………. / PANGKAT……………….. / TMT…………………	

   ASLI  disampaikan dengan hormat kepada :	Ditetapkan di	.................................  
   Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN	pada tanggal	................................

TEMBUSAN disampaikan kepada :
1.	Pengawas Pemerintahan yang bersangkutan; 
2.	Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan; 
3.	Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;

	

	        ..........................                                            ....................................
	        NIP.