LAMPIRAN VII :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN
KENAIKAN JABATAN	

KEPUTUSAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

NOMOR : .......................................

TENTANG

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS PEMERINTAHAN

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Membaca      	:	Surat ………………………….. Nomor :……… tanggal ………. (usulan)
	
Menimbang  	:	a.	bahwa Saudara ………………. (NIP ………………..) memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Pengawas Pemerintahan yang setingkat lebih tinggi;	
		b.	Bahwa kenaikan jabatan fungsional tersebut perlu ditetapkan dengan surat keputusan;	
				
Mengingat	:	1.	Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;	
		2.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	
		3.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;	
		4.	Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah sebelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Tahun 2009; 	
		5.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;	
		6.	Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan PP Nomor 63 Tahun 2009;	
		7.	Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya;	
		8.	Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun …….;
	
MEMUTUSKAN :	
	
Menetapkan 	:			
PERTAMA    	:	Terhitung mulai tanggal ................. mengangkat Pegawai Negeri Sipil :	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang/TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	...................................................	
		
Dalam jabatan .............................................. dengan angka kredit sebesar ............  dan sertifikat lulus sertifikasi Jabatan Pengawas Pemerintahan tingkat ...............   Nomor ............... tanggal........
	
KEDUA         	:	**) ...............................................................................................................
	
KETIGA        	:	**) ...............................................................................................................
	
KEEMPAT    	:	Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
		Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.

	Ditetapkan di

Pada Tanggal

NIP.	:

:
	........................................................

........................................................	
TEMBUSAN :
1.	Menteri Dalam Negeri, U.p. Inspektorat Jenderal Departemen Dalam Negeri;
2.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan ; *)
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit ;
5.	Kepala Kantor Pelayanan Perebendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
6.	Kepala Kantor yang bersangkutan;*)
7.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)    Coret yang tidak perlu.
**)  Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

LAMPIRAN VIII :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN	
PENGANGKATAN PERTAMA KALI	
DALAM JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN	

KEPUTUSAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

                                                            NOMOR : ……………………………………….

TENTANG

PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN
	
	MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang	:	a.	bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 26 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya, dipandang perlu untuk mengangkat Saudara : ………………………… dalam jabatan Pengawas Pemerintahan;
	
		b.	……………………………………………………..…………………………………………………**)

Mengingat        :         	1.	Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;	
	2.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	
	3.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;	
	4.	Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah sebelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Tahun 2009; 	
	5.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;	
	6.	Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan PP Nomor 63 Tahun 2009;	
	7.	Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya;	
	8.	Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun;

MEMUTUSKAN :	
	
Menetapkan	:			
PERTAMA	:	Terhitung mulai tanggal ................. mengangkat Pegawai Negeri Sipil :	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang / TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	....................................................	
		
Dalam jabatan ..................................... dengan angka kredit sebesar ........ 
	
KEDUA	:	**) ...............................................................................................................
	
KETIGA	:	**) ...............................................................................................................	
	
KEEMPAT	:	Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
		Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
	
	                                                                         Ditetapkan di

                                                                         Pada Tanggal

                                                                        NIP.	:

:	...................................................

...................................................	:

:
	........................................................

........................................................	

TEMBUSAN :
1.	Menteri Dalam Negeri, U.p. Inspektorat Jenderal Departemen Dalam Negeri;
2.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten/Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5.	Kepala Kantor Pelayanan Perebendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
6.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*)  Coret yang tidak perlu.
**)   Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

LAMPIRAN IX :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN	
PENGANGKATAN/PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN	
KE DALAM JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN	

KEPUTUSAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

NOMOR : ............................................................

TENTANG

PENGANGKATAN/PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM

JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN

	MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)	
Menimbang         	:	a.	bahwa sebagaimana Pasal 28 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya, dipandang perlu untuk mengangkat Saudara : ……..... dalam jabatan Pengawas Pemerintahan;	
		b.	…………………………………………………………………………………………………**)
	
Mengingat    	
:	
1.	
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;	

:	
2.	
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	

:	
3.	
Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;	

:	
4.	
Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah sebelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Tahun 2009; 	

:	
5.	
Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;	

:	
6.	
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan PP Nomor 63 Tahun 2009;	

:	
7.	
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya;	

:	
8.	
Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun;

MEMUTUSKAN :	
			
Menetapkan        	:			
PERTAMA           	:	Terhitung mulai tanggal ................. mengangkat Pegawai Negeri Sipil:	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang/ TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	...................................................	
	
Dalam jabatan .............................................. dengan angka kredit sebesar ......... (............) dan sertifikat lulus sertifikasi Jabatan Pengawas Pemerintahan tingkat ...............   Nomor ............... tanggal........
	
KEDUA                	:	**) ...............................................................................................................
	
KETIGA               	:	**) ...............................................................................................................
	
KEEMPAT           	:	Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
	Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
	
	                                                              Ditetapkan di

                                                               Pada Tanggal

                                             
                                                               NIP.
	:

:	...........................................................

...........................................................	

TEMBUSAN :
1.	Menteri Dalam Negeri, U.p. Inspektorat Jenderal Departemen Dalam Negeri;
2.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan ; *)
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit ;
5.	Kepala Kantor Pelayanan Perebendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
6.	Kepala Kantor yang bersangkutan;*)
7.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)    Coret yang tidak perlu.
**)  Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

LAMPIRAN X :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT PERINGATAN   	

SURAT PERINGATAN
                                                            NOMOR :

DARI	:		
KEPADA YTH	:		
ALAMAT	:		
TANGGAL	:		
				
1.	Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :	
	Nama	:		
	NIP	:		
	Pangkat / Gol. Ruang	:		
	Jabatan	:		
	Unit kerja	:		
				
	Sampai dengan tanggal surat peringatan ini sudah .............. (........) tahun menduduki jabatan/pangkat ..............................., tetapi belum memenuhi ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah.........
	
2.	Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya dan Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor .............Tahun....... dan Nomor ..........Tahun........ diminta agar Saudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan.
	
3.	Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka saudara akan dibebaskan sementara dari jabatan Pengawas Pemerintahan.
	
4.	Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian saudara sebagaimana mestinya.	

		
		
			                             ....................................	

                            ( 	)	
		
                                                                                                                                                                 NIP.

TEMBUSAN :
1.	Menteri Dalam Negeri, U.p. Inspektorat Jenderal Departemen Dalam Negeri;
2.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan ; *)
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat lain yang dipandang perlu;
5.	Pimpinan unit kerja Pengawas Pemerintahan yang bersangkutan.
*)    Coret yang tidak perlu.

	

LAMPIRAN XI :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN		 	
PEMBEBASAN SEMENTARA DARI	
JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN	

KEPUTUSAN

MENTERI/PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

	                     NOMOR : …………………………………………..

TENTANG

PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

Menimbang  	:	Bahwa Saudara : …………………………. NIP: ...................... pangkat/golongan ruang ..............................,  jabatan ...................., terhitung mulai tanggal .............. berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor …. Tanggal ….; dibebaskan sementara karena**)
	
Mengingat	:         	1.	Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;	
	2.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	
	3.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;	
	4.	Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah sebelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Tahun 2009; 	
	5.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;	
	6.	Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan PP Nomor 63 Tahun 2009;	
	7.	Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya;	
	8.	Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun……;
	
MEMUTUSKAN :	
	
Menetapkan 	:			
PERTAMA    	:	Terhitung mulai tanggal ................. membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil :	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang/TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	...................................................	
		
dari jabatan ........................................................................... dengan angka kredit sebesar ......... (............)
	
KEDUA        	:
	***) ...........................................................................................................	
KETIGA        	:	Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
		Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.	

                                                               Ditetapkan di

                                                               Pada Tanggal

               NIP.	

:

:

................................................................

................................................................	

TEMBUSAN :
1.	Menteri Dalam Negeri, U.p. Inspektorat Jenderal Departemen Dalam Negeri;
2.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan ; *)
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit ;
5.	Kepala Kantor Pelayanan Perebendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
6.	Kepala Kantor yang bersangkutan;*)
7.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*)    Coret yang tidak perlu.
**)   Alasan pembebasan sementara.
***)  Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu

LAMPIRAN XII :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN	
KEMBALI DALAM JABATAN PENGAWAS	
PEMERINTAHAN	

KEPUTUSAN

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

	                        NOMOR :	……………………………………..

TENTANG

PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)

Menimbang	:	a.	bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 27 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Di Daerah dan Angka Kreditnya, dipandang perlu untuk mengangkat kembali Saudara : …………………………. dalam jabatan Pengawas Pemerintahan;	
		b.	……………………………………………………………………………………………**)
	
Mengingat         :         	1.	Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;	
	2.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	
	3.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;	
	4.	Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah sebelas kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Tahun 2009; 	
	5.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;	
	6.	Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan PP Nomor 63 Tahun 2009;	
	7.	Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 15 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah dan Angka Kreditnya;	
	8.	Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor …… Tahun …… dan Nomor …… Tahun;
	
MEMUTUSKAN :
	
Menetapkan	:			
PERTAMA	:	Terhitung mulai tanggal ................. mengangkat Pegawai Negeri Sipil :	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang / TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	...................................................	
		
Dalam jabatan .............................................. dengan angka kredit sebesar ......... (............) dan sertifikat lulus sertifikasi Jabatan Pengawas Pemerintahan tingkat ...............   Nomor ............... tanggal........
	
KEDUA	:	**) ...............................................................................................................
	
KETIGA	:	**) ...............................................................................................................
	
KEEMPAT	:	Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
		Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.

                                                                  Ditetapkan di

                                                                  Pada Tanggal

                                                
                                                                  NIP.

	
:

:	
.............................................................

.............................................................

	

TEMBUSAN :
1.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2.	Kepala Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Pengawas Pemerintahan Departemen Dalam Negeri ;
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5.	Kepala Kantor yang bersangkutan;*)
6.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*)    Coret yang tidak perlu.
**)  Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

LAMPIRAN XIII :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN
DARI JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN	

KEPUTUSAN

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

NOMOR : ……………………………………..

TENTANG

PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PENGAWAS PEMERINTAHAN KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP/TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *)

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)

Menimbang  	:	a.	Bahwa Saudara : …………………………. NIP: ...................... pangkat/golongan ruang .............................., jabatan ...................., terhitung mulai tanggal ………….. telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Keputusan yang berwenang Nomor ………………….. tanggal ……………….. /dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara/dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun setelah diangkat tidak lulus sertifikasi pembentukan Pengawas Pemerintahan *)
	
		b.	bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme
Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Pengawas Pemerintahan, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pengawas Pemerintahan	
				
Mengingat    	:	1.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	
	2.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah ;	
	3.	Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji PNS sebagaimana telah sepuluh kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2008;	
	4.	Peraturan Pemerintah nomor 30 tahun 1980 tentang Paeraturan Disiplin Pegawai ;	
	5.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil ;	
	6.	Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil ;	
	7.	Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor ............. ;	
	8.	Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : ........ Tahun ..... dan Nomor: .........	
			
MEMUTUSKAN :	
	
Menetapkan 	:			
PERTAMA    	:	Terhitung mulai tanggal ................. memberhentikan dengan hormat dari jabatan Pengawas Pemerintahan :	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang / TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	...................................................
	
KEDUA         	:	**) ...............................................................................................................
	
KETIGA        	:	Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
		Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.

                                                                   Ditetapkan di

                                                                   Pada Tanggal

                                                                  NIP.	

:

:	

.........................................................

.........................................................
	
TEMBUSAN :
1.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2.	Kepala Pusat Pembinaan Jabatan Fungsional Pengawas Pemerintahan Departemen Dalam Negeri ;
3.	Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawalan Instansi yang bersangkutan;*)
4.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5.	Kepala Kantor yang bersangkutan;*)
6.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*)    Coret yang tidak perlu.
**)  Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.

LAMPIRAN XIV :	PERATURAN BERSAMA	
	MENTERI DALAM NEGERI DAN	
	KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA	
	NOMOR       : 		
	TANGGAL   : 	

CONTOH :	
SURAT KEPUTUSAN PENYESUAIAN/INPASSING
DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT	
PENGAWAS PEMERINTAHAN	

KEPUTUSAN

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

NOMOR :..................................................................

TENTANG

PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT PENGAWAS PEMERINTAHAN  

MENTERI /PIMPINAN LPNK/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)

Menimbang  	:	a.	Bahwa Saudara : …………………………. NIP: ...................... dengan keputusan ................ Nomor: ..........., tanggal .......... terhitung mulai tanggal ....... telah ditugaskan melakukan kegiatan ............ pada ..............;
	
		b.	Bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor: 15 Tahun 2009, dipandang perlu menetapkan keputusan penyesuaian dalam jabatan dan angka kredit Pengawas Pemerintahan;	

Mengingat    	:	1.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;	
		2.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah ;	
		3.	Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji PNS sebagaimana telah sepuluh kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2008;	
		4.	Peraturan Pemerintah nomor 30 tahun 1980 tentang Paeraturan Disiplin Pegawai ;	
		5.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil ;	
		6.	Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang, Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil ;	
		7.	Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor ............. ;	
		8.	Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : ........ Tahun ..... dan Nomor: .........	
	
MEMUTUSKAN :	
	
Menetapkan 	:			
PERTAMA    	:	Terhitung mulai tanggal ................. 	
		a.	Nama	:	...................................................	
		b.	NIP	:	...................................................	
		c.	Pangkat/golongan ruang / TMT	:	...................................................	
		d.	Unit kerja	:	...................................................	
			
Dalam jabatan ..................................... dengan angka kredit sebesar .................................. (...............................................................).
	
KEDUA         	:	**) ...............................................................................................................
	
KETIGA        	:	**) ...........................................................................................................                        
Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
	
		Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.

	                                                                          Ditetapkan di

                     Pada Tanggal

                                                                            NIP.

:

	:
	
..................................................

..................................................	

TEMBUSAN : 
1.	Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
2.	Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan, *)
Instansi yang bersangkutan;*)
3.	Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4.	Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) 
5.	Pejabat instansi lain yang berkepentingan.

*)	Coret yang tidak perlu.
**)   Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.