INFORMASI UMUM                 

1.	Daerah Otonom Baru 	:
		
2.	Luas Wilayah (km²)
-	Wilayah daratan
-	Wilayah khusus
   (hutan lindung, margasatwa,dll)
-	Wilayah perairan
Total luas wilayah

	
:
:

:
:
		
3.	Ibukota	:		
4.	Daerah Induk	:		
5.	Dasar Hukum Pemekaran	:		
6.	Proses Pemekaran Melalui Inisiatif	:	□ KEMENTERIAN DALAM NEGERI	
			□ DPR RI	
7.	Nama Kepala Daerah/Penjabat	:		
8.	Tanggal Peresmian	:		
9.	Tanggal Pelantikan DPRD	:		
10.	Nama Kepala Daerah Definitif  	:		
11.	Tanggal Pelantikan Kepala Daerah Definitif	:		
12.	Pejabat yang bertanggung jawab untuk mengisi inventarisasi data	:		
13.	Alamat Kantor
-	Telepon
-	Fax
-	E-Mail

	:
:
:
:	

Catatan:
□   Beri tanda √ sesuai dengan proses pemekaran.

AKSESIBILITAS MENUJU LOKASI

DARI	KE	JENIS TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN	
		UMUM	BIAYA (Rp)	CARTER/SEWA	BIAYA (Rp)	
Jakarta	Ibukota Provinsi					
Ibukota Provinsi	Ibukota Daerah Induk					
Daerah Induk	Daerah Otonom Baru					
TOTAL BIAYA					

PETA AKSESIBILITAS MENUJU LOKASI

Catatan:
1.	Gambar sketsa/garis besar arah dari ibukota provinsi menuju ibukota daerah otonom baru atau daerah induk lengkap dengan nama kabupaten/kota yang dilalui.
2.	Cantumkan juga jarak (km) antara satu kabupaten/kota dengan kabupaten/kota berikutnya.

I.1.  PEMBENTUKAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
	
NO	TAHAP PENYUSUNAN SKPD	MASIH DRAFT AWAL	SEDANG DIPROSES	SUDAH SELESAI	KETERANGAN	
1	2	3	4	5	6	
1.	Peraturan Kepala Daerah No..... (*)	 	 	 		
2.	Peraturan Daerah No……………. (*)					

Catatan: 
1.	Kolom (3) diisi dengan (√) apabila peraturan kepala daerah/ peraturan daerah masih draft awal.
2.	Kolom (4) diisi dengan (√) apabila peraturan kepala daerah/ peraturan daerah sedang diproses.
3.	Kolom (5) diisi dengan (√) apabila peraturan kepala daerah/ peraturan daerah sudah selesai.
4.	Kolom (6) diisi apabila ada keterangan
(*) Agar dilampirkan

I.2.  BESARAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

NO	BESARAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH	
	ASISTEN SEKRETARIAT DAERAH	DINAS DAERAH	LEMBAGA TEKNIS DAERAH	
1	2	3	3	

Catatan:	
Kolom (2) diisi dengan jumlah Asisten Sekretariat Daerah 	
Kolom (3) diisi dengan jumlah Dinas Daerah	
Kolom (4) diisi dengan jumlah Lembaga Teknis Daerah	

II. 1. PENGALIHAN PERSONIL 

NO	ASAL PERSONIL	TARGET PENGALIHAN (ORG)	REALISASI TAHUN…………	
			REKAPITULASI MUTASI PNS*	PERSENTASE(%)	
1	2	3	4	5	
1.	DAERAH LAIN :	 	 		
	A. PUSAT				
	B. PROVINSI				
	C. KAB/KOTA				
2.	KABUPATEN INDUK				

Catatan:	
1.	Kolom (3) diisi dengan target pengalihan personil. 			
2.	Kolom (4) diisi dengan rekapitulasi mutasi PNS. 			
3.	Kolom (5) diisi dengan realisasi dalam persen	Kolom 4 X 100 %		
	                                                                                               Kolom 3			
(*)	Berita Acara/Kep. Penempatan dilampirkan			

II. 2 PENGISIAN PERSONIL (PNS) SECARA KESELURUHAN

NO.	KECAMATAN	∑ PNS	JUMLAH	
		GOLONGAN I	GOLONGAN II	GOLONGAN III	GOLONGAN IV		
		TINGKAT PENDIDIKAN	TINGKAT PENDIDIKAN	TINGKAT PENDIDIKAN	TINGKAT PENDIDIKAN		
		SD	SMP	SMP	SMA	SMA	D3	S1	S2	S1	S2		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													
													
	TOTAL		

Catatan:	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kecamatan	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan SD (Golongan I)	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan SMP (Golongan I)	
4.	Kolom (5) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan SMP (Golongan II)	
5.	Kolom (6) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan SMA (Golongan II)	
6.	Kolom (7) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan SMA (Golongan III)	
7.	Kolom (8) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan D3 (Golongan III)	
8.	Kolom (9) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan S1 (Golongan III)	
9.	Kolom (10) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan S2 (Golongan III)	
10.	Kolom (11) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan S1 (Golongan IV)	
11.	Kolom (12) diisi dengan jumlah PNS yang berpendidikan S2 (Golongan IV)	
12.	Kolom (13) diisi dengan jumlah total PNS per kecamatan	

III. PENGISIAN KEANGGOTAAN DPRD

 		1. PENGISIAN UNSUR PIMPINAN DPRD

NO	KETUA/WAKIL KETUA	KETERANGAN	
	∑ TARGET	∑ REALISASI		
1	2	3	4	

Jumlah				

Catatan:			
1.	Kolom (2) diisi dengan jumlah target anggota DPRD Kab/Kota	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah realisasi anggota DPRD Kab/Kota	
3.	Kolom (4) diisi dengan keterangan	

  	2. PENGISIAN UNSUR ANGGOTA DPRD

NO	ANGGOTAAN DPRD	KETERANGAN	
	∑ TARGET	∑ REALISASI		
1	2	3	4	

Jumlah				

Catatan:			
1.	Kolom (2) diisi dengan jumlah target anggota DPRD Kab/Kota	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah realisasi anggota DPRD Kab/Kota	
3.	Kolom (4) diisi dengan keterangan	

IV.	PENYELENGGARAAN URUSAN WAJIB & URUSAN PILIHAN (PELAYANAN DASAR)
1.	SKPD YANG TELAH DIBENTUK
NO	NAMA/NOMENKLATUR SKPD	URUSAN WAJIB YANG SUDAH TERBENTUK DLM SKPD	URUSAN PILIHAN YANG SUDAH                          TERBENTUK DLM SKPD	
		RINCIAN URUSAN	RINCIAN URUSAN	
1	2	3	4	
1.	 	 	 	
2.	 	 	 	
3.	 	 	 	
4.	 	 	 	
5.	 	 	 	
6.	 	 	 	
7.	 	 	 	
8.	 	 	 	
9.	 	 	 	
10.	 	 	 	
11.	 	 	 	
12.	 	 	 	
13.	 	 	 	
14.	 	 	 	
15.	 	 	 	
16.	 	 	 	
17.	 	 	 	
18.	 	 	 	
19.	 	 	 	
20.	 	 	 	
21.	 	 	 	
22.	 	 	 	
23.	 	 	 	
24.	 	 	 	
25.	 	 	 	
26.	 	 	 	
27.	 	 	 	
28.	 	 	 	
29.	 	 	 	
30.	 	 	 	

Catatan:	
1.	Kolom (1) diisi dengan nomor urut SKPD sampai dengan seluruh SKPD terdaftar	
2.	Kolom (2) diisi dengan nama nomenklatur SKPD	
3.	Kolom (3) diisi dengan rincian urusan wajib yang sudah dilaksanakan	
4.	Kolom (4) diisi dengan rincian urusan pilihan yang sudah dilaksanakan	

2.	PENDIDIKAN

a.	Jumlah Tenaga Pendidik/Guru 

NO.	KECAMATAN	TENAGA PENDIDIK SD/Sederajat	TENAGA PENDIDIK
SLTP/Sederajat	TENAGA PENDIDIK SMU/Sederajat	
		D2	D3	S1	S2	D2	D3	S1	S2	D3	S1	S2	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													
Jumlah												
TOTAL				

Catatan :	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kecamatan	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SD/sederajat yang berpendidikan D2 	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SD/sederajat yang berpendidikan D3	
4.	Kolom (5) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SD/sederajat yang berpendidikan S1	
5.	Kolom (6) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SD/sederajat yang berpendidikan S2	
6.	Kolom (7) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SLTP /sederajat yang berpendidikan D2	
7.	Kolom (8) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SLTP /sederajat yang berpendidikan D3	
8.	Kolom (9) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SLTP /sederajat yang berpendidikan S1	
9.	Kolom (10) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SLTP /sederajat yang berpendidikan S2	
10.	Kolom (11) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SMU /sederajat yang berpendidikan D3	
11.	Kolom (12) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SMU /sederajat yang berpendidikan S1	
12.	Kolom (13) diisi dengan jumlah tenaga pendidik SMU /sederajat yang berpendidikan S2	

b.	Jumlah Siswa Pertingkat Pendidikan 

NO.	KECAMATAN	JUMLAH SISWA PERTINGKAT PENDIDIKAN	
		SD	SLTP	SMU	
1	2	3	4	5	

					
Jumlah 					

Catatan:	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kecamatan 	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah siswa SD 	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah siswa SLTP	
4.	Kolom (5) diisi dengan jumlah siswa SMU	

3.	KESEHATAN
a.	Jumlah Tenaga Bidang Kesehatan (orang)

NO.	KECAMATAN	JUMLAH TENAGA MEDIS	
		DOKTER	PARAMEDIS	
1	2	3	4	

				
Jumlah				

Catatan:			
1.	Kolom (2)diisi dengan nama kecamatan	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah dokter	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah paramedis	

b. Jumlah Sarana Kesehatan

NO.	KECAMATAN	JUMLAH SARANA KESEHATAN*	
		PUSKESMAS	RUMAH SAKIT	
1	2	3	4	

				

Jumlah				

Catatan :	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kecamatan	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah puskesmas yang ada	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah gedung rumah sakit yang ada	
 * = Disertai lampiran daftar nama lembaga Pemerintahan (kantor/badan/dinas), baik yang ada maupun yang masih dibutuhkan untuk melaksanakan urusan wajib dan urusan pilihan.	

4.	ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

a.	Pelayanan Tertib Administrasi Kependudukan dengan Menggunakan:

NO	KECAMATAN	PENGGUNAAN SISTEM SIAK	
		ONLINE	SEMI ONLINE	OFFLINE	MANUAL	
1	2	3	4	5	6	

						

  
Catatan:	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kecamatan	
2.	Kolom (3), (4), (5), (6) diisi dengan (√) sesuai dengan sistem yang digunakan	

b.	Jumlah Penduduk yang telah Memiliki Dokumen Administrasi Kependudukan

NO	JENIS DOKUMEN	JUMLAH PENDUDUK YANG MEMILIKI DOKUMEN	% KEPEMILIKAN DOKUMEN	
		TARGET	REALISASI		
1	2	3	4	5	
1.	KTP				
2.	Akte Kelahiran				

 Catatan:	
1.	Kolom (3) diisi dengan jumlah target penduduk yang telah memiliki dokumen
2.	Kolom (4) diisi dengan jumlah realisasi penduduk yang telah memiliki dokumen
3.	Kolom (5) diisi dengan prosentase kepemilikan dokumen	

5.	PEREKONOMIAN

a. Jumlah Sarana Perekonomian
	
NO.	KECAMATAN	JUMLAH SARANA PEREKONOMIAN	
		PASAR	BANK*	
1	2	3	4	

				
				
Jumlah				

Catatan :	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kecamatan	
2.	Kolom (3) diisi dengan jumlah pasar yang ada	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah Bank yang ada	
  * =Disertai lampiran daftar nama Bank yang ada.	

b.	Persentase Kemiskinan

NO	INDIKATOR	JUMLAH	
1	2	3	
1.	PDRB Konstan Perkapita (Dlm jutaan)*		
2.	Persentase Angka Kemiskinan (%)*		
Catatan:	
Kolom (3) diisi dengan jumlah setiap indikator 	
-	Penentuan Angka Kemiskinan mengacu pada Definisi Kemiskinan menurut BPS adalah (kemiskinan adalah kondisi dimana seseorang hanya dapat memenuhi kebutuhan makannya kurang dari 2100 kalori per kapita per hari)	
-	*=  Persentase Angka Kemiskinan dihitung dari ”Jumlah Penduduk Miskin” tahun bersangkutan dibagi ”Total Jumlah Penduduk” pada tahun bersangkutan	

6.	PERHUBUNGAN, TELEKOMUNIKASI DAN ENERGI

NO.	KECAMATAN	JUMLAH SARANA PERHUBUNGAN, TELEKOMUNIKASI, DAN ENERGI*	
		KANTOR POS	KANTOR TELEKOMUNIKASI	KANTOR PLN	
1	2	3	4	5	

					
					
Jumlah					

  Catatan :	
1.	Kolom (2)	diisi dengan nama kecamatan	
3.	Kolom (3)	diisi dengan jumlah kantor pos yang ada	
4.	Kolom (4)	diisi dengan jumlah kantor telekomunikasi yang ada	
5.	Kolom (5)	diisi dengan jumlah kantor PLN yang ada	
* =	Disertai lampiran daftar nama lembaga Pemerintahan (kantor/badan/dinas), baik yang ada         maupun yang masih dibutuhkan untuk melaksanakan urusan wajib dan urusan pilihan.	

7.	JUMLAH PENDUDUK

NO	PENDUDUK DAN RUMAH TANGGA	∑ LAKI-LAKI (Jiwa)	∑ PEREMPUAN (Jiwa)	TOTAL
(Jiwa/RT)	
1	2	3	4	5	
1.	Jumlah Penduduk menurut  kelompok umur :				
	0 - 2 th				
	3 - 4 th				
	5 - 6 th				
	7 - 12 th				
	12 - 15 th				
	16 - 18 th				
	19 - 24 th				
	25 - 39 th				
	40 - 60 th				
	>60 th				
2.	∑ Total Penduduk				
3.	Rumah Tangga (KK)		

Catatan: 
1.	Kolom (3) untuk no.1 diisi dengan jumlah jenis kelamin laki-laki dalam orang
2.	Kolom (4) untuk no.1 diisi dengan jumlah jenis kelamin perempuan dalam orang.
3.	Kolom (5) untuk no.1 diisi dengan total jumlah dalam orang; untuk no. 2, diisi dengan
         total jumlah penduduk; dan untuk no. 3 diisi dengan total jumlah rumah tangga.

V. KEUANGAN DAERAH 

NO	INDIKATOR	JUMLAH	
		TARGET (Rp)	REALISASI (Rp)	REALISASI (%)	
1	2	3	 4	 5	
I	TOTAL APBD	 	 	 	
1.	PAD	 	 	 	
	a.	Pajak Daerah	 	 	 	
	b.	Retribusi Daerah	 	 	 	
	c.	Laba BUMD 	 	 	 	
	d.	PAD Lainnya	 	 	 	
2.	DANA PERIMBANGAN	 	 	 	
	a.	Bagi Hasil Pajak dan Bukan Pajak	 	 	 	
	b.	DAU	 	 	 	
	c.	DAK	 	 	 	
	d.	Dana Perimbangan Dari Provinsi	 	 	 	
3.	PINJAMAN DAERAH	 	 	 	
4.	PENERIMAAN LAIN	 	 	 	
5.	BANTUAN PEMBIAYAAN	 	 	 	
	a.	Dari Pemerintah Provinsi	 	 	 	
	b.	Dari Daerah Induk	 	 	 	
6.	DANA TUGAS PEMBANTUAN	 	 	 	
	 	 	 	 	
II	TOTAL PENGELUARAN DAERAH	 	 	 	
1.	Pengeluaran Untuk Belanja Pegawai	 	 	 	
2.	Pengeluaran Untuk Bidang Pendidikan	 	 	 	
3.	Pengeluaran Untuk Bidang Kesehatan	 	 	 	
4.	Pengeluaran Untuk Bidang Adminduk (Pelayanan KTP, KK dan Akte Capil) 	 	 	 	
5.	Pengeluaran Untuk Bidang Infrastruktur	 	 	 	
6.	Pengeluaran Lainnya	 	 	 	
	 	 	 	 	
	Selisih I dan II	 	 	 	

Catatan:
					
1.	Kolom (3) diisi dengan target dalam rupiah. 			
2.	Kolom (4) diisi dengan realisasi dalam rupiah. 			
3.	Kolom (5) diisi dengan realisasi dalam persen	Kolom 4 X 100 %		
	                                                                                               Kolom 3			

VI. PENGALIHAN ASET, PERALATAN, DAN DOKUMEN DARI DAERAH INDUK/PROVINSI 

NO	JENIS PENGALIHAN	JUMLAH
(UNIT)	TGL/BLN/THN	NOMOR BERITA ACARA SERAH TERIMA*	
		T	R			
1	2	3	4	5	6	
1.	Aset					
2.	Peralatan					
3.	Dokumen					

Catatan:	
1. Kolom (3) diisi dengan target jumlah dalam unit 	
2. Kolom (4) diisi dengan realisasi jumlah dalam unit	
3. Kolom (5) diisi dengan tanggal/bulan/tahun penerbitan berita acara serah terima	
4. Kolom (6) diisi dengan nomor berita acara serah terima (dilampirkan)	

VII. PENETAPAN BATAS WILAYAH

NO	TAHAP PELAKSANAAN TATA BATAS WILAYAH DENGAN:	SUDAH DILAKSANAKAN	BELUM DILAKSANAKAN	DALAM PROSES PELAKSANAAN	
1	2	3	4	5	
1.	Penelitian dokumen				
2.	Pelacakan batas				
3.	Pemasangan pilar batas				
4.	Pengukuran posisi pilar batas				
5.	Penentuan posisi pilar batas				
6.	Pembuatan peta batas				
7.	Penetapan Peraturan Mendagri				

Catatan:	
5.	Kolom (3) diisi dengan (√) apabila sudah dilaksanakan.	
6.	Kolom (4) diisi dengan (√) apabila belum dilaksanakan.	
7.	Kolom (5) diisi dengan (√) apabila sedang dalam proses pelaksanaan.	

VIII. 1. KETERSEDIAAN SARANA DAN PRASARANA PEMERINTAHAN

NO	KANTOR KDH/SKPD	∑ GEDUNG/KANTOR	STATUS SAAT INI	KONDISI	
		Yang Ada	Yang Dibutuhkan	Sewa	Pinjam	Milik Sendiri	Memadai	Kurang Memadai	Tidak Memadai	
1	2 	3	4	5	6	7	8	9	10	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Catatan:	
1. 	Kolom (2) diisi dengan nama kantor/SKPD yang ada 	
2. 	Kolom (3) diisi dengan jumlah gedung kantor KDH/SKPD yang ada 	
3. 	Kolom (4) diisi dengan jumlah gedung kantor KDH/SKPD yang dibutuhkan 	
4. 	Kolom (5) diisi dengan tanda () apabila status gedung kantor KDH/SKPD yang ada sewa	
5. 	Kolom (6) diisi dengan tanda () apabila status gedung kantor KDH/SKPD yang ada pinjam	
6.	Kolom (7) diisi dengan tanda () apabila status gedung kantor KDH/SKPD yang ada milik sendiri	
7.	Kolom (8) diisi dengan tanda () apabila kondisi gedung kantor KDH/SKPD yang ada memadai 	
8.	Kolom (9) diisi dengan tanda () apabila kondisi gedung kantor KDH/SKPD yang ada kurang memadai	
9.	Kolom (10) diisi dengan tanda () apabila kondisi gedung kantor KDH/SKPD yang ada tidak memadai	

VIII. 2. KONDISI RUANGAN KANTOR KDH/PEJABAT

NO	RUANGAN KANTOR KDH/PEJABAT 	UKURAN RUANG (m²)	
		Ruang Kerja	Ruang Tamu	Ruang Rapat	Ruang 
Rapat Utama	Ruang Tunggu	Ruang Staf	Ruang Istirahat	Toilet	
1	2 	3	4	5	6	7	8	9	10	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Catatan:	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kantor/jabatan yang menempati ruangan dimaksud 	
2.	Kolom (3) diisi dengan ukuran ruang kerja yang ada 	
3.	Kolom (4) diisi dengan ukuran ruang tamu yang ada	
4.	Kolom (5) diisi dengan ukuran ruang rapat yang ada	
5.	Kolom (6) diisi dengan ukuran ruang rapat utama yang ada	
6.	Kolom (7) diisi dengan ukuran ruang tunggu yang ada	
7.	Kolom (8) diisi dengan ukuran ruang staf yang ada	
8.	Kolom (9) diisi dengan ukuran ruang istirahat yang ada	
9.	Kolom (10) diisi dengan ukuran toilet yang ada	

VIII. 3. PERLENGKAPAN KERJA KANTOR KDH DAERAH OTONOM BARU
	
NO	RUANG KERJA KANTOR KDH/PEJABAT 	TELEPON	Mesin Faximili	Komputer	Printer	
		T	R	REALISASI
 (% )	T	R	REALISASI (%)	T	R	REALISASI (%)	T	R	REALISASI (%)	
1	2 	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

 	 	 	 	 	 	 	 							

Catatan:	
1.	Kolom (2) diisi dengan nama kantor/jabatan yang menempati ruangan dimaksud	
2.	Kolom (3) diisi dengan target jumlah unit telepon 	
3.	Kolom (4) diisi dengan jumlah unit telepon yang ada	
4.	Kolom (5) diisi dengan realisasi jumlah dalam persen	
5.	Kolom (6) diisi dengan target jumlah unit mesin faximili	
6.	Kolom (7) diisi dengan jumlah unit mesin faximili yang ada	
7.	Kolom (8) diisi dengan realisasi jumlah dalam persen	
8.	Kolom (9) diisi dengan target jumlah unit komputer	
9.	Kolom (10) diisi dengan jumlah unit komputer yang ada	
10.	Kolom (11) diisi dengan realisasi jumlah dalam persen	
11.	Kolom (12) diisi dengan target jumlah unit printer	
12.	Kolom (13) diisi dengan jumlah unit printer yang ada	
13.	Kolom (14) diisi dengan realisasi jumlah dalam persen	

IX. RENCANA STRUKTUR RUANG WILAYAH KABUPATEN/KOTA

NO	DOKUMEN RT/RW PROVINSI 
DAN KAB/KOTA	PROVINSI	KAB/KOTA	
		ADA	TIDAK ADA 	DALAM PROSES	ADA	TIDAK ADA 	DALAM PROSES	
1	2	3	4	5	6	7	8	

1.	
Rencana Umum Tata Ruang*	

				
2.	Rencana Rinci Tata Ruang*							

Catatan: 
1.	Kolom (3) diisi dengan (√) apabila dokumen RT/RW ada .
2.	Kolom (4) diisi dengan (√) apabila dokumen RT/RW tidak ada .
3.	Kolom (5) diisi dengan (√) apabila dokumen RT/RW dalam proses .
4.	Kolom (6) diisi dengan (√) apabila dokumen RT/RW ada .
5.	Kolom (7) diisi dengan (√) apabila dokumen RT/RW tidak ada .
6.	Kolom (8) diisi dengan (√) apabila dokumen RT/RW dalam proses .
(*) Agar dilampirkan

X. PEMINDAHAN IBUKOTA

1.	Apakah pemindahan ibukota diamanatkan dalam undang-undang pembentukannya                       (Kabupaten/Kota)? 
2.	Bila ya, apakah sudah dilaksanakan?
3.	Sebutkan nomor Peraturan Pemerintah dan tanggal dikeluarkannya!

		..........................................2010
	
		Pejabat Kabupaten/Kota
(yang bertanggung jawab untuk mengisi Inventarisasi Data)
................................................	

	
		(.......................................)

	

MENTERI DALAM NEGERI,	
	
ttd	
	
GAMAWAN FAUZI