LAMPIRAN  II : 	PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI	
  NOMOR	:	36	TAHUN 	2011	
  TANGGAL	:	19	Agustus	2011	

FORMAT KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI DAN KEPUTUSAN GUBERNUR 

I. Format Keputusan Menteri Dalam Negeri

MENTERI DALAM NEGERI  
REPUBLIK INDONESIA 

KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI 
NOMOR ........TAHUN ......... 

TENTANG 

HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH PROVINSI…… TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ....... DAN RANCANGAN PERATURAN GUBERNUR …… TENTANG PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .......... ATAU HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH PROVINSI…… TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ....... DAN RANCANGAN PERATURAN GUBERNUR …… TENTANG PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .........

MENTERI DALAM NEGERI, 
Menimbang : a. 	bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 185 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Pasal 47 Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah dan Pasal 110 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Rancangan Peraturan Daerah Provinsi …….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ...... dan Rancangan Peraturan Gubernur ……… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ………….. atau Rancangan Peraturan Daerah Provinsi …….. tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ...... dan Rancangan Peraturan Gubernur ……… tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ………….., perlu dievaluasi agar tidak bertentangan dengan kepentingan umum, peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan peraturan daerah lainnya; 
b. 	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Dalam Negeri tentang Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Provinsi ....... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …….. dan Rancangan Peraturan Gubernur ........... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ……. atau Keputusan Menteri Dalam Negeri tentang Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Provinsi ....... tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …….. dan Rancangan Peraturan Gubernur ........... tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …….; 
Mengingat : 1. 	Undang-Undang Nomor.....Tahun.......tentang Pembentukan Provinsi ……….. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun......Nomor...., Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor.....); 
2.	Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 
3.	Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 
4.	Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 
5.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 
6.	Undang-Undang Nomor  33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 
7.	Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2009 tentang Majelis Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 123,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5043); 
8.	Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 
9.	Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2000 tentang Kedudukan Keuangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 210,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4028); 
10.	Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 
11.	Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 
12.	Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

13.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4592); 
14.	Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2007 tentang Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah kepada Pemerintah, Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Kepala Daerah kepada Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan Informasi Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah kepada Masyarakat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4693);
15.	Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 
16.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tentang Tata Tertib Dewan Perwakilan Rakyat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5104);
17.	Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Tugas Dan Wewenang Serta Kedudukan Keuangan Gubernur Sebagai Wakil Pemerintah Di Wilayah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5107);
18.	Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
19.	Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
20.	Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310); 
21.	Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang Pengawasan Peraturan Daerah dan Peraturan Kepala Daerah;
22.	Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ....Tahun  ....tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .....; 
MEMUTUSKAN: 
Menetapkan :	
KESATU 	: 	Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Provinsi ..................... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …… dan Rancangan Peraturan Gubernur ……… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran … atau Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Provinsi ..................... tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …… dan Rancangan Peraturan Gubernur ……… tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran … sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. 
KEDUA 	: 	Gubernur bersama DPRD harus melakukan penyempurnaan dan penyesuaian terhadap Rancangan Peraturan Daerah Provinsi …… tentang APBD Tahun Anggaran ………….. atau Rancangan Peraturan Daerah Provinsi …… tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran …………..berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak diterimanya Keputusan Menteri ini. 
KETIGA 	:	Dalam hal Gubernur dan DPRD tidak menindaklanjuti hasil evaluasi dan tetap menetapkan Rancangan Peraturan Daerah Provinsi ………. tentang APBD Tahun Anggaran ………….dan Rancangan Peraturan Gubernur …………. atau Rancangan Peraturan Daerah Provinsi ………. tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran ………….dan Rancangan Peraturan Gubernur …………. tentang Penjabaran Perubahan APBD Tahun Anggaran ……………… menjadi Peraturan Daerah dan Peraturan Gubernur akan dilakukan pembatalan oleh Menteri Dalam Negeri, sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD Tahun Anggaran…….. 
KEEMPAT 	:	Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 

Ditetapkan di Jakarta  
pada tanggal 

MENTERI DALAM NEGERI, 

NAMA JELAS 

Tembusan:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan; 
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri; dan 
3. Inspektur Jenderal Kementerian Dalam Negeri.

LAMPIRAN:	KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI  
NOMOR    : 
TANGGAL :

HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH PROVINSI ............. TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN …….. DAN RANCANGAN PERATURAN GUBERNUR ........ TENTANG PENJABARAN ANGGARAN MENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN …. ATAU HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH PROVINSI........ TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN …… DAN RANCANGAN PERATURAN GUBERNUR ............ TENTANG PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ……..

A.	KEBIJAKAN UMUM
Kebijakan umum antara lain berisi tentang:
1.	Hasil evaluasi konsistensi program dan kegiatan pada Rancangan APBD dengan program Nasional untuk Provinsi serta Program Provinsi dan Nasional untuk Kabupaten/Kota;
2.	Hasil evaluasi kesesuaian pengalokasian anggaran pada Rancangan APBD dengan KUA dan PPAS;
3.	Analisis prioritas program menurut bidang urusan, plafon anggaran dan proporsi alokasi dana terhadap pagu indikatif;

B.	PENDAPATAN
Pendapatan antara lain berisi tentang:
1.	Penegasan kesesuaian pendapatan daerah yang disajikan dalam APBD dengan peraturan perundang-undangan dan memuat dasar hukum pemungutannya;
2.	Penilaian kesesuaian penempatan pos pendapatan telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3.	Penilaian kesesuaian pemungutan pendapatan asli daerah berdasarkan peraturan daerah yang telah dibatalkan;
4.	Informasi tentang permasalahan pendapatan yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
C.	BELANJA
Belanja antara lain berisi tentang:
1.	Penilaian kesesuaian belanja daerah yang disajikan dalam APBD dengan peraturan perundang-undangan, seperti kesesuaian dengan standar satuan harga;
2.	Penilaian apabila ditemukan adanya pemborosan, duplikasi anggaran dan ketidaksesuaian dengan azas kepatutan; 
3.	Penilaian ada tidaknya anggaran belanja yang dialokasikan untuk urusan yang bukan kewenangan dan tugas pokok dan fungsinya;
4.	Penilaian ada tidaknya kesalahan dan ketidaksesuaian penganggaran dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Lampiran II Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan dan peraturan lainnya.

5.	Penilaian kesesuaian program kegiatan yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahun anggaran (multiyears) dengan ketentuan perundang-undangan;
6.	Informasi tentang permasalahan belanja daerah yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
7.	Sinergitas dan sinkronisasi dalam pengalokasian belanja daerah untuk mendukung prioritas pembangunan nasional;
D.	PEMBIAYAAN
Pembiayaan antara lain berisi tentang:
1.	Penilaian kesesuaian pembiayaan yang disajikan dalam APBD dengan peraturan perundang-undangan;
2.	Penilaian upaya yang dilakukan pemerintah daerah untuk menutup defisit atau memanfaatkan surplus;
3.	Penilaian apakah penerimaan pembiayaan tertentu seperti pinjaman telah didasarkan pada peraturan perundang-undangan;
4.	Penilaian apakah untuk pengeluaran pembiayaan tertentu seperti pembentukan dana cadangan, penyertaan modal dan lainnya telah ditetapkan dengan peraturan daerah;
5.	Penegasan pada saat evaluasi Perubahan APBD, SiLPA telah ditetapkan dengan peraturan daerah dan SILPA telah digunakan seluruhnya;
6.	Informasi tentang permasalahan pembiayaan yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
E.	LAIN-LAIN
Lain-lain berisi tentang :
1.	Informasi mengenai hal-hal lain diluar kebijakan umum, pendapatan, belanja dan pembiayaan yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
2.	Apabila hasil evaluasi telah ditindaklanjuti, maka gubernur dapat menetapkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan gubernur tentang penjabaran APBD atau peraturan daerah tentang perubahan APBD dan peraturan gubernur tentang penjabaran perubahan APBD.

MENTERI DALAM NEGERI, 

ttd

NAMA JELAS

II. Format Keputusan Gubernur 

GUBERNUR ............
KEPUTUSAN GUBERNUR 
NOMOR .................TAHUN .........

TENTANG 

HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ..........TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ............ DAN RANCANGAN PERATURAN BUPATI/WALIKOTA .................. TENTANG PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN .......... ATAU HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ..........TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ............ DAN RANCANGAN PERATURAN BUPATI/WALIKOTA .................. TENTANG PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ..........

GUBERNUR ..........., 

Menimbang : a.	bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 186 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Pasal 48 Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah dan Pasal 111 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota............... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …….. dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota ……… tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ……….. atau Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota............... tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …….. dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota ……… tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ……….., perlu dievaluasi agar tidak bertentangan dengan kepentingan umum, peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan peraturan daerah lainnya; 
b. 	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Keputusan Gubernur tentang Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota …………. Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …………. dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota........... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ……….. atau Keputusan Gubernur tentang Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota …………. Tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …………. dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota........... tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ………..; 
Mengingat :  1. 	Undang-Undang Nomor ……  Tahun  tentang Pembentukan Kabupaten/ Kota ………. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun......Nomor...., Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor.....); 
 
2.	Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 
3.	Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 
4.	Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 
5.	Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 
6.	Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 
7.	Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2009 tentang Majelis Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 123,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5043); 
8.	Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 
9.	Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2000 tentang Kedudukan Keuangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 210,  Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4028); 
10.	Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712); 
11.	Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 
12.	Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 
13.	Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4592); 
14.	Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2007 tentang Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah kepada Pemerintah, Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Kepala Daerah kepada Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, dan Informasi Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah kepada Masyarakat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4693); 
15.	Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 
16.	Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tentang Tata Tertib Dewan Perwakilan Rakyat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5104); 
17.	Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Tugas Dan Wewenang Serta Kedudukan Keuangan Gubernur Sebagai Wakil Pemerintah Di Wilayah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5107);
18.	Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
19.	Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
20.	Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310); 
21.	Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2007 tentang Pengawasan Peraturan Daerah dan Peraturan Kepala Daerah;
22.	Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ….Tahun ….. tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran......
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU 	: 	Hasil Evaluasi Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota ……. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …. dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota ......... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran      …...…… atau Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota ……. tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …. dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota ......... tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran …...……sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan Gubernur ini.  

KEDUA	:	Bupati/Walikota bersama DPRD supaya segera melakukan penyempurnaan dan penyesuaian terhadap Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota …….. tentang APBD Tahun Anggaran …….. atau Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota …….. tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran ……..berdasarkan hasil evaluasi tersebut di atas paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak diterimanya Keputusan ini. 
KETIGA	: 	Dalam hal Bupati/Walikota dan DPRD tidak menindaklanjuti hasil evaluasi dan tetap menetapkan Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota ……. tentang APBD Tahun Anggaran ……………… dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota ...........tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran ...... atau Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota ……. tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran ……………… dan Rancangan Peraturan Bupati/Walikota ........... tentang Penjabaran Perubahan APBD Tahun Anggaran ...... menjadi Peraturan Daerah dan Peraturan Bupati/Walikota akan dilakukan pembatalan oleh Gubernur, sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD Tahun Anggaran  ......... 
KEEMPAT    :	Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 

								     Ditetapkan di ..............  
     pada tanggal .......

GUBERNUR …………., 

Ttd.

NAMA JELAS. 

Tembusan: 
1. Menteri Dalam Negeri, sebagai laporan; 
2. Kepala Perwakilan Badan Pemeriksa Keuangan Provinsi ................... 
3. Inspektur Provinsi ......................... 

LAMPIRAN:	KEPUTUSAN GUBERNUR ......................
NOMOR    : 
TANGGAL :

HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA  ..................... TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN …… DAN RANCANGAN PERATURAN BUPATI/WALIKOTA .............. TENTANG PENJABARAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ….ATAU HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA  ..................... TENTANG PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN …… DAN RANCANGAN PERATURAN BUPATI/WALIKOTA .............. TENTANG PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN ….

A.	KEBIJAKAN UMUM
Kebijakan umum antara lain berisi tentang:
1.	Hasil evaluasi konsistensi program dan kegiatan pada Rancangan APBD dengan program Nasional untuk Provinsi serta Program Provinsi dan Nasional untuk Kabupaten/Kota;
2.	Hasil evaluasi kesesuaian pengalokasian anggaran pada Rancangan APBD dengan KUA dan PPAS termasuk penyebab dan alasan ketidaksesuaian;
3.	Analisis prioritas program menurut bidang urusan, plafon anggaran dan proporsi alokasi dana terhadap pagu indikatif;
4.	Pernyataan tentang keserasian kepentingan publik dengan kepentingan aparatur dan penegasan APBD tidak bertentangan dengan kepentingan umum, peraturan yang lebih tinggi dan peraturan daerah lainnya;
B.	PENDAPATAN
Pendapatan antara lain berisi tentang:
1.	Penegasan kesesuaian pendapatan daerah yang disajikan dalam APBD dengan peraturan perundang-undangan dan memuat dasar hukum pemungutannya;
2.	Penilaian kesesuaian penempatan pos pendapatan telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3.	Penilaian kesesuaian pemungutan pendapatan asli daerah berdasarkan peraturan daerah yang telah dibatalkan;
4.	Informasi tentang permasalahan pendapatan yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
C.	BELANJA
Belanja antara lain berisi tentang:
1.	Penegasan kesesuaian belanja daerah yang disajikan dalam APBD dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan, seperti penganggaran Belanja Bantuan Sosial, Belanja Hibah dan Bagi Hasil Pajak serta Belanja Bantuan Keuangan, kesesuaian dengan standar satuan harga;
2.	Penilaian apabila ditemukan adanya pemborosan, duplikasi anggaran dan ketidaksesuaian dengan azas kepatutan; 
3.	Penilaian ada tidaknya anggaran belanja yang dialokasikan untuk urusan yang bukan kewenangannya;
4.	Penilaian ada tidaknya kesalahan dan ketidaksesuaian penganggaran terkait dengan tugas pokok dan fungsi organisasi, kelompok belanja, jenis dan objek belanja dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, Lampiran II Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan dan peraturan lainnya dan peraturan lainnya;
5.	Penilaian kesesuaian program kegiatan yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahun anggaran (multiyears) dengan ketentuan perundang-undangan;
6.	Informasi tentang permasalahan belanja daerah yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
7.	Sinergitas dan sinkronisasi dalam pengalokasian belanja daerah untuk mendukung prioritas pembangunan nasional;
D.	PEMBIAYAAN
Pembiayaan antara lain berisi tentang:
1.	Penegasan kesesuaian pembiayaan yang disajikan dalam APBD dengan peraturan perundang-undangan;
2.	Penilaian upaya yang dilakukan pemerintah daerah untuk menutup defisit atau memanfaatkan surplus;
3.	Penilaian apakah penerimaan pembiayaan tertentu seperti pinjaman telah didasarkan pada peraturan perundang-undangan;
4.	Penilaian apakah untuk pengeluaran pembiayaan tertentu seperti pembentukan dana cadangan, penyertaan modal dan lainnya telah ditetapkan dengan peraturan daerah;
5.	Penegasan pada saat evaluasi Perubahan APBD, SiLPA telah ditetapkan dengan peraturan daerah dan SILPA telah digunakan seluruhnya;
6.	Informasi tentang permasalahan pembiayaan yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
E.	LAIN-LAIN
Lain-lain berisi tentang :
1.	Informasi mengenai hal-hal lain diluar kebijakan umum, pendapatan, belanja dan pembiayaan yang harus ditindaklanjuti sebelum penetapan perda APBD;
2.	Apabila hasil evaluasi telah ditindaklanjuti, maka bupati/walikota dapat menetapkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan bupati/walikota tentang penjabaran APBD atau peraturan daerah tentang Perubahan APBD dan peraturan bupati/walikota tentang Penjabaran Perubahan APBD.

GUBERNUR ……….., 
ttd
NAMA JELAS

MENTERI DALAM NEGERI,	
	
ttd	
	
GAMAWAN FAUZI	

Salinan sesuai dengan aslinya
     Plt. KEPALA BIRO HUKUM

      ZUDAN ARIF FAKRULLOH
              Pembina  (IV/a)
NIP. 19690824 199903 1 001