LAMPIRAN I : 
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 53 TAHUN 2011 
TENTANG PEMBENTUKAN PRODUK HUKUM DAERAH

BENTUK DAN TATA CARA PENGISIAN PROGRAM LEGISLASI DAERAH

C.	BENTUK PROGRAM LEGISLASI PROVINSI

1.	SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH ……….

No.	JENIS	TENTANG	MATERI POKOK	STATUS	PELAKSANAAN	UNIT/INSTANSI TERKAIT	TARGET PENYAMPAIAN	KETERANGAN	
				BARU	UBAH					

										

										

										

										

										

										

                                 
      KEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH,……

………………………

B.	BENTUK PROGRAM LEGISLASI KABUPATEN/KOTA

2.	SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH…………

No.	JENIS	TENTANG	MATERI POKOK	STATUS	PELAKSANAAN	UNIT/INSTANSI TERKAIT	TARGET PENYAMPAIAN	KETERANGAN	
				BARU	UBAH					

										

										

										

										

										

										

                                 
      KEPALA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH,……

………………………

C. TATA CARA PENGISIAN PROGRAM LEGISLASI DAERAH
Kolom 1	:	Nomor urut pengisian	
Kolom 2	:	Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	
Kolom 3	:	Penamaan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	
Kolom 4	:	Materi muatan pokok yang diatur dalam Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	
Kolom 5	:	Penyusunan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah yang baru	
Kolom 6	:	Penyusunan perubahan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	
Kolom 7	:	Penyusunan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah merupakan delegasi/ perintah dan peraturan yang lebih tinggi	
Kolom 8	:	Unit	kerja/instansi	terkait dengan	materi	muatan penyusunan	Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	
Kolom 9	:	Tahun penyelesaian Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	
Kolom 10	:	Hal-hal yang berkaitan dengan pembahasan Peraturan Daerah dan Keputusan Kepala Daerah	

MENTERI DALAM NEGERI
     REPUBLIK INDONESIA,

ttd

           GAMAWAN FAUZI

Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM

ttd

ZUDAN ARIF FAKRULLOH
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19690824 199903 1 001