LAMPIRAN III : 
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 53 TAHUN 2011 
TENTANG PEMBENTUKAN PRODUK HUKUM DAERAH

BENTUK PRODUK HUKUM DAERAH

I.	BENTUK RANCANGAN PERATURAN DAERAH PROVINSI

PERATURAN DAERAH PROVINSI … (Nama Provinsi)
NOMOR … TAHUN …

TENTANG

(nama Peraturan Daerah)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR (Nama Provinsi),

Menimbang : a. bahwa …;
 b. bahwa …;
c. dan seterusnya …;
Mengingat : 	1. …;
2. …;
3. dan seterusnya …;

Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI …
(Nama Provinsi)
dan
GUBERNUR … (Nama Provinsi)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG ... (Nama Peraturan Daerah).

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

BAB II
…
Pasal …
BAB …
(dan seterusnya)
Pasal ...

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi … (Nama Provinsi).

Ditetapkan di …
pada tanggal …
GUBERNUR … (Nama Provinsi)
tanda tangan
NAMA

Diundangkan di …
pada tanggal …
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI… (Nama Provinsi),
tanda tangan
NAMA

LEMBARAN DAERAH PROVINSI … (Nama Provinsi) TAHUN … NOMOR …

II.	BENTUK RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA… (nama kabupaten/kota)
NOMOR … TAHUN …

TENTANG

(nama Peraturan Daerah)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI/WALIKOTA (nama kabupaten/kota),

Menimbang: a. bahwa …;
b. bahwa …;
c. dan seterusnya …;

Mengingat: 	1. …;
2. …;
3. dan seterusnya …;

Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA …
(nama kabupaten/kota)
dan
BUPATI/WALIKOTA … (nama kabupaten/kota)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG ... (Nama Peraturan Daerah).
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

BAB II
…
Pasal …

BAB …
(dan seterusnya)
Pasal . . .

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten/Kota … (nama kabupaten/kota).

Ditetapkan di …
pada tanggal …
BUPATI/WALIKOTA…(nama kabupaten/kota),

tanda tangan
NAMA
Diundangkan di …
pada tanggal …
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN/KOTA … (nama kabupaten/kota),

tanda tangan
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN/KOTA … (nama kabupaten/kota)
TAHUN … NOMOR …

III.	PERATURAN KEPALA DAERAH
A.	Peraturan Gubernur 
PERATURAN GUBERNUR ...   (Nama Provinsi)
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan Gubernur)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR  ...,  (Nama Provinsi)
Menimbang	: a.bahwa.................................;
 b.bahwa.................................;
 	c. dan seterusnya............. ....;
Mengingat	: 1. ..........................................;
 2. ...........................................;
 3.dan seterusnya...................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan     :	PERATURAN GUBERNUR TENTANG ... (Judul Peraturan Gubernur). 
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Pertama
............................................
Paragraf 1
Pasal ..
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
BAB ..
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi... (Nama Provinsi).
Ditetapkan di ...
pada tanggal 
GUBERNUR PROVINSI..., (Nama Provinsi)

 (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
Diundangkan di ...
pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ...,  (Nama Provinsi)

 (Nama)
BERITA DAERAH PROVINSI... (Nama Provinsi) TAHUN ... NOMOR ...

B.	Peraturan Bupati/Walikota

PERATURAN BUPATI/WALIKOTA...   (Nama Kabupaten/Kota)
NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

(Judul Peraturan Bupati/Walikota)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI/WALIKOTA  ..., (Nama Kabupaten/Kota)

Menimbang	: a. Bahwa................................................;
			  b. bahwa................................................;
			  c. dan seterusnya..................................;
Mengingat	: 1. ..........................................................;
  2............................................................;
  3. dan seterusnya..................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan     :	PERATURAN BUPATI/WALIKOTA TENTANG... (Judul Bupati/Walikota). 

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati/Walikota ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Pertama
............................................
Paragraf 1
Pasal ..
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
BAB ..
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...

Peraturan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati/Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota... (Nama Kabupaten/Kota).

Ditetapkan di ...
pada tanggal 
BUPATI/WALIKOTA...,  (Nama Kabupaten/ Kota)

 (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Diundangkan di ...
pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ..., (Nama Kabupaten/Kota)

(Nama) 

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kabupaten/Kota)TAHUN ... NOMOR ...

IV.	PERATURAN BERSAMA KEPALA DAERAH

A.	Peraturan Bersama Gubernur 

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR...   (Nama Provinsi) 
DAN GUBERNUR...   (Nama Provinsi)
NOMOR ... TAHUN ...
NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

(Judul Peraturan  Bersama)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR ... (Nama Provinsi) dan 
GUBERNUR ..., (Nama Provinsi)

Menimbang	: a. Bahwa.............................................................;
			  b. bahwa.............................................................;
			  c. dan seterusnya................................................;
Mengingat	: 1. .......................................................................;
  2. .......................................................................;
  3. dan seterusnya...............................................;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan     :	PERATURAN BERSAMA GUBERNUR... (Nama Provinsi) DAN GUBERNUR... (Nama Provinsi)  TENTANG ... (Judul Peraturan Bersama).
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Pertama
............................................
Paragraf 1
Pasal ..
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
BAB ..
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi ... (Nama Provinsi) dan  Berita Daerah Provinsi ... (Nama Provinsi)

Ditetapkan di ...
pada tanggal 

GUBERNUR..., (Nama Provinsi) 		GUBERNUR..., (Nama Provinsi) 

 (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) 	(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Diundangkan di ...
pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ...,
(Nama Provinsi)

(Nama)		Diundangkan di ...
pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ...,  (Nama Provinsi)

(Nama)	

BERITA DAERAH PROVINSI... (Nama Provinsi) TAHUN ... NOMOR ...
BERITA DAERAH PROVINSI... (Nama Provinsi) TAHUN ... NOMOR ...

B.	Peraturan Bersama Bupati/Walikota

PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA...   (Nama Kabupaten/Kota) 
DAN BUPATI/WALIKOTA...   (Nama Kabupaten/Kota)
NOMOR ... TAHUN ...
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan  Bersama)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI/WALIKOTA ... (Nama Kabupaten/Kota) DAN 
BUPATI/WALIKOTA ..., (Nama Kabupaten/Kota)

Menimbang	: a. Bahwa.................................................................;
			  b. bahwa.................................................................;
			  c. dan seterusnya....................................................;
Mengingat	: 1. ...........................................................................;
  2. ...........................................................................;
  3. dan seterusnya...................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan     :	PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA... (Nama Kabupaten/Kota) DAN BUPATI/WALIKOTA... (Nama Kabupaten/Kota)  TENTANG ... (Judul Peraturan Bersama).
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Pertama
............................................
Paragraf 1
Pasal ..
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)
BAB ..
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/Kota... (Nama Kabupaten/Kota) dan  Berita Daerah Kabupaten/Kota... (Nama Kabupaten/Kota)

Ditetapkan di ...
pada tanggal 

BUPATI/WALIKOTA..., (Nama Kab/Kota) BUPATI/WALIKOTA..., (Nama Kab/Kota) 

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) 	   (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Diundangkan di ...
pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ..., (Nama Kab/Kota)

(Nama)	Diundangkan di ...
pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ..., (Nama Kab/Kota)

(Nama)	

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN ... NOMOR ...
BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN ... NOMOR ...

V.	KEPUTUSAN KEPALA DAERAH 

A.	Keputusan Gubernur 

KEPUTUSAN GUBERNUR ...   (Nama Provinsi)
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Keputusan Gubernur)
GUBERNUR  ...,  (Nama Provinsi)

Menimbang	: a. Bahwa...........................................................;
			  b. bahwa...........................................................;
			  c. dan seterusnya..............................................:
Mengingat	: 1. .....................................................................;
  2. .....................................................................;
  3. dan seterusnya..............................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan  	:		
KESATU	:	.....................................................................................	
KEDUA	:	......................................................................................	
KETIGA	:	.....................................................................................	
KEEMPAT	:	.....................................................................................	
KELIMA	:	.....................................................................................	

Ditetapkan di ...
pada tanggal 
GUBERNUR PROVINSI..., (Nama Provinsi)

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

B.	Keputusan Bupati/Walikota

KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA ...   (Nama Kabupaten/Kota)
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Keputusan Bupati/Walikota)
BUPATI/WALIKOTA...,  (Nama Kabupaten/Kota)

Menimbang	: a. Bahwa...................................................................;
			  b. bahwa...................................................................;
			  c. dan seterusnya.....................................................;
Mengingat	: 1. ............................................................................;
  2. ............................................................................;
  3. dan seterusnya.....................................................;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan  	:		
KESATU		:	
KEDUA		:	
KETIGA		:	
KEEMPAT       		:	
KELIMA		:	

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 4 November 2011
BUPATI/WALIKOTA...,(Nama kab/Kota)

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

MENTERI DALAM NEGERI
     REPUBLIK INDONESIA,

ttd

       GAMAWAN FAUZI
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM

ttd

ZUDAN ARIF FAKRULLOH
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19690824 199903 1 001