Petunjuk Pengisian Formulir I

Laporan Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk Kabupaten/Kota, dilaporkan ke provinsi sesuai periode/posisi semester I/II pada tahun berjalan.

1.	No.	Cukup jelas	
			
2.	Kecamatan/Distrik/ Nagari	Diisi dengan rincian nama kecamatan/distrik pada lingkup kabupaten/kota	
			
3.	Jumlah Penduduk	Diisi dengan data jumlah penduduk per Kecamatan/Distrik (sumber data:  database kependudukan SIAK)	
			
4.	Jumlah KK	Diisi dengan data jumlah kepala keluarga per Kecamatan /Distrik bersumber dari laporan secara berjenjang oleh desa/ kampung/kelurahan atau istilah lainnya sesuai kondisi riil di lapangan.	
			
5.	Kepemilikan KK	Diisi dengan data jumlah kepala keluarga per Kecamatan/Distrik 
(sumber data: dari database kependudukan SIAK)	
			
6.	Wajib KTP	Diisi dengan data jumlah wajib KTP per Kecamatan/Distrik (sumber data:  database kependudukan SIAK)	
			
7.	Kepemilikan KTP	Diisi dengan data jumlah kepemilikan KTP per Kecamatan/Distrik 
(sumber data:  database kependudukan SIAK)	
			
8.	Pindah – Klasifikasi 4	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang pindah berdasarkan klasifikasi 4 (empat) yaitu kepindahan penduduk dari kabupaten/kota untuk menetap di kabupaten/kota tujuan
(sumber data:  database kependudukan SIAK) 	
			
9.	Pindah – Klasifikasi 5	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang pindah berdasarkan klasifikasi 5 (lima) yaitu kepindahan penduduk dari provinsi untuk menetap di provinsi tujuan 
(sumber data:  database kependudukan SIAK)	
			
10.	Datang – Klasifikasi 4	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang datang berdasarkan klasifikasi 4 (empat) yaitu kedatangan penduduk dari  kabupaten/kota lain untuk menetap
 (sumber data: database kependudukan SIAK) 	
			
11.	Datang – Klasifikasi 5	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang datang berdasarkan klasifikasi 4 (empat) yaitu kedatangan penduduk dari provins lain untuk menetap 
(sumber data:  database kependudukan SIAK) 	
			
12.	Pindah ke LN - SKPLN	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang pindah ke Luar Negeri untuk menetap di negara tujuan dan telah diterbitkan SKPLN 
(sumber data: database kependudukan SIAK) 	
			
13.	Pindah ke LN  - Non SKPLN	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang pindah ke Luar Negeri untuk menetap di negara tujuan tanpa SKPLN 
(sumber data: Kantor Imigrasi setempat/lainnya)	
			
14.	Datang dari LN  - SKDLN	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang datang dari Luar Negeri untuk menetap di wilayah NKRI dan telah diterbitkan SKDLN
(sumber data: database kependudukan SIAK) 	
			
15.	Datang dari LN Non SKDLN	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI yang datang dari Luar Negeri untuk menetap di wilayah NKRI tanpa SKDLN
(sumber data: Kantor Imigrasi setempat/lainnya)	
16.	Orang Terlantar - SKOT	Diisi dengan data jumlah orang terlantar dalam wilayah kabupaten/kota setempat  yang telah diberikan SKOT
(sumber data: hasil pendataan orang terlantar kabupaten/kota)	
			
17.	Orang Terlantar – Dokumen	Diisi dengan data jumlah orang terlantar dalam wilayah kabupaten/kota setempat  dan telah memiliki dokumen kependudukan 
(sumber data: database kependudukan SIAK)	
			
18.	Komunitas Terpencil – SKTK	Diisi dengan data jumlah penduduk komunitas terpencil dalam wilayah kabupaten/kota setempat  yang telah diberikan SKTK
(sumber data: hasil pendataan komunitas terpencil kabupaten/kota)	
			
19.	Komunitas Terpencil – Dokumen	Diisi dengan data jumlah penduduk komunitas terpencil dalam wilayah kabupaten/kota setempat  yang telah memiliki dokumen kependudukan
(sumber data: database kependudukan SIAK)	
			
20.	Pemegang PLB – Terdaftar	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI pemilik Buku Pas Lintas Batas yang melapor ke Pos Lintas Batas Dinas Dukcapil
(sumber data: hasil pencatatan dalam Buku Pendaftaran penduduk Pelintas Batas )	
			
21.	Pemegang PLB – Tidak	Diisi dengan data jumlah penduduk WNI pemilik Buku Pas Lintas Batas
(sumber data: Kantor Imigrasi setempat/lainnya)	
			
22.	Kepemilikan KITAS	Diisi dengan data jumlah penduduk Orang Asing pemilik KITAS
(sumber data: Kantor Imigrasi setempat/lainnya)	

23.	Kepemilikan Dokumen	Diisi dengan data jumlah penduduk Orang Asing pemilik KITAS yang telah melapor ke Dinas Dukcapil
(sumber data: database kependudukan SIAK)	
			
24.	Kepemilikan KITAP	Diisi dengan data jumlah penduduk Orang Asing pemilik KITAP
(sumber data: Kantor Imigrasi setempat/lainnya)	
			
25.	Kepemilikan Dokumen	Diisi dengan data jumlah penduduk Orang Asing pemilik KITAP yang telah melapor ke Dinas Dukcapil
(sumber data: database kependudukan SIAK)	
			
26.	Tempat, tanggal/bulan/ tahun	Cukup jelas	
			
27.	Gubernur	Cukup jelas	

Petunjuk Pengisian Formulir II

Laporan Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk Provinsi, merupakan hasil rekapitulasi laporan secara berjenjang dari kabupaten/kota ke provinsi sesuai periode/posisi semester I/II pada tahun berjalan.

1.	No.	Cukup jelas	
2.	Kab/Kota	Cukup jelas	
3.	Jumlah Penduduk	Cukup jelas	
4.	Jumlah KK	Cukup jelas	
5.	Kepemilikan KK	Cukup jelas	
6.	Wajib KTP	Cukup jelas	
7.	Kepemilikan KTP	Cukup jelas	
8.	Pindah – Klasifikasi 4	Cukup jelas	
9.	Pindah – Klasifikasi 5	Cukup jelas	
10.	Datang – Klasifikasi 4	Cukup jelas	
11.	Datang – Klasifikasi 5	Cukup jelas	
12.	Pindah ke LN - SKPLN	Cukup jelas	
13.	Pindah ke LN  - Non SKPLN	Cukup jelas	
14.	Datang dari LN  - SKDLN	Cukup jelas	
15.	Datang dari LN Non SKDLN	Cukup jelas	
16.	Orang Terlantar - SKOT	Cukup jelas	
17.	Orang Terlantar - Dokumen	Cukup jelas	
18.	Komunitas Terpencil - SKTK	Cukup jelas	
19.	Komunitas Terpencil - Dokumen	Cukup jelas	
20.	Pemegang PLB - Terdaftar	Cukup jelas	
21.	Pemegang PLB – Tidak	Cukup jelas	
22.	Kepemilikan KITAS	Cukup jelas	
23.	Kepemilikan Dokumen	Cukup jelas	
24.	Kepemilikan KITAP	Cukup jelas	
25.	Kepemilikan Dokumen	Cukup jelas	
26.	Tempat, tanggal/bulan/ tahun	Cukup jelas	
27.	Gubernur	Cukup jelas	

Formulir IV:  FORMAT PELAPORAN UNTUK  KABUPATEN/KOTA

LAPORAN SEMESTER/TAHUNAN PERISTIWA PENTING	
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL	
	
KABUPATEN / KOTA	: ……………..			
PROPINSI	: ……………..			
BULAN	: ……………..		
TAHUN	: 20..……….	            SEMESTER KE: ………..	
				
NO	PERISTIWA	JUMLAH	SATUAN	
1	2	3	4	
1	JUMLAH KELAHIRAN			
 	-  Domisili	……..	Jiwa	
	-  Luar domisili	……..	Jiwa	
	-  AKTA	……..	Dokumen	
	 - Kelahiran Umum	……..	Dokumen	
 	 - Kelahiran Terlambat	……..	Dokumen	
2	JUMLAH PERKAWINAN			
 	-  Islam	……..	Pasangan	
	-  Non Islam	……..	Pasangan	
	-  AKTA	……..	Dokumen	
	 - Perkawinan Umum	……..	Dokumen	
 	 - Perkawinan Terlambat	……..	Dokumen	
3	JUMLAH PERCERAIAN			
 	-  Domisili	……..	Pasangan	
	-  Luar domisili	……..	Pasangan	
	-  AKTA	……..	Dokumen	
	 - Perceraian Umum	……..	Dokumen	
 	 - Perceraian Terlambat	……..	Dokumen	
4	JUMLAH KEMATIAN			
 	-  Domisili	……..	Jiwa	
	-  Luar domisili	……..	Jiwa	
	-  AKTA	……..	Dokumen	
	 - Kematian Umum	……..	Dokumen	
 	 - Kematian Terlambat	……..	Dokumen	
5	AKTA PENGAKUAN ANAK	……..	Dokumen	
6	SALINAN ATAU KUTIPAN			
 	 -  Akta Kelahiran	……..	Dokumen	
 	 -  Akta Perkawinan	……..	Dokumen	
 	 -  Akta Perceraian	……..	Dokumen	
 	 -  Akta Kematian	……..	Dokumen	
 	 -  Akta Pengakuan Anak	……..	Dokumen	
7	PENCATATAN PINGGIR			
	 -  Perubahan Nama	……..	Catatan	
	 -  Pengangkatan Anak	……..	Catatan	
	 -  Pengesahan Anak	……..	Catatan	
	 -  Perubahan kewarganegaraan	……..	Catatan	
 	  - WNA ke WNI	……..	Catatan	
 	  - WNI ke WNA	……..	Catatan	
 	 -  Pemukim Keturnan Asing yg Telah Ditegaskan mjd WNI 	……..	Catatan	
	 -  Perubahan Jenis Kelamin	……..	Catatan	
8	SURAT KETERANGAN			
 	 - Pencatatan Kelahiran di LN	……..	Surat	
 	 - Pencatatan Kematian di LN	……..	Surat	
 	 - Pencatatan Perkawinan di LN	……..	Surat	
 	 - Pembatalan Perkawinan 	……..	Surat	
 	 - Pembatalan Perceraian	……..	Surat	
 	 - Lahir Mati	……..	Surat	
 	 - Pelepasan Kewarganegaraan	……..	Surat	
9	PERISTIWA PENTING  LAINNYA	……..	Surat	
				
                                                         tempat,     tanggal/bulan/tahun	
                                                       A.n. BUPATI/WALIKOTA .................	
                                                                 SEKRETARIS DAERAH	
                                                           KABUPATEN/KOTA .................	

				
                                                                       ………….………………..	

Formulir V :  FORMAT PELAPORAN UNTUK  PROVINSI

PELAPORAN BIDANG PIAK
Provinsi 	: ……………….
Semester	: ……………….  Tahun 20……

NO.
(1)	KEGIATAN
(2)	JUMLAH
(3)	AKTIF
(4)	BERMASALAH
(5)	KETERANGAN
(6)	
1.	Data base (7)					
2.	Perangkat Lunak  (8)					
	a.	Aplikasi SIAK					
	b.	OS Windows Sistem					
	c.	Anti Virus					
	d.	Oracle					
	e.	Internet Explorer					
3.	Perangkat Keras (9)					
	a.	Server					
	b.	Personal PC					
	c.	Printer Dot Matrix					
	d.	Printer Inkjet					
	e.	Kamera Digital					
	f.	UPS Server					
	g.	UPS PC					
	h.	Scanner					
	i.	Stabilizer					
4.	Jaringan Komunikasi Data (10)					
	a.	Switch/Hub					
	b.	Router					
	c.	VPN IP, VPN DIAL, V-SAT					
	d.	LAN					
5.	Perangkat Pendukung (11)					
	a.	Genset					
	b.	AC					
	c.	Mesin Plong KTP					
	d.	Mesin Laminating					
	e.	Instalasi Perangkat					
6.	Jumlah Petugas Pengelola SIAK (12)					
	a.	Operator					
	b.	Verifikator					
	c.	Administrator					
7.	Nama Pemegang hak Akses di Disdukcapil (13)					
8.	Nama Pemegang Hak Akses Pengguna Data (14)					
9.	Pengelolaan Dokumentasi SIAK (15)
(Tabel tersendiri)					

………………………………….20…….. (16)
A.n. GUBERNUR ………………….
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI ………………….

………………………………………………. (17)

Petunjuk Pengisian Formulir V: (Penjelasan angka dalam kurung (…))

(1)	:  Cukup jelas.
(2)	:  Jenis kegiatan yang dilaporkan.
(3)	: 	Pengisian jumlah sesuai dengan item yang dilaporkan.
(4)	:  Kegiatan aktif dilakukan sesuai fungsinya.
(5)	:  Bermasalah, kurang berfungsi sebagaimana mestinya.
(6)	:  Keterangan diisi sesuai dengan tingkat masalah atau informasi yang dinilai perlu disampaikan.
(7)	:  Bank Data SIAK  Yang ada di Kab/Kota dan Provinsi.
(8)	:  Kondisi perangkat lunak.
(9)	:  Kondisi perangkat keras.
(10)	:  Kondisi Jaringan Komuniksi Data.
(11)	:  Kondisi Perangkat Pendukung.
(12)	: 	Jumlah Pengelola SIAK merujuk pada jumlah personil yang menangani SIAK di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota, Kecamatan (kelurahan) sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 25 Tahun 2011.
(13)	: 	Nama Pemegang Hak Akses di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil adalah orang-orang yang diberikan password tertentu sebagai kunci membuka aplikasi SIAK diisi di kolom keterangan (nomor 6).
(14)	: 	Nama Pemegang Hak Akses Pengguna Data adalah nama personil dari lembaga pengguna data yang diberikan hak untuk mengakses data SIAK diisi di kolom keterangan (nomor 6). 
(15)	: 	Pengelolaan Dokumentasi SIAK adalah pendokumentasian yang berisi tampilan menu data hasil SIAK.  
(16)	: 	Waktu pelaporan yang berisi tanggal, bulan dan tahun.
(17)	: 	Nama Kadis Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil/Pejabat yang ditunjuk.

Formulir VI : FORMAT PELAPORAN UNTUK  KABUPATEN/KOTA

PELAPORAN BIDANG PIAK

Kab/Kota	: ……………….
Semester	: ……………….  Tahun 20……

NO.
(1)	KEGIATAN
(2)	JUMLAH
(3)	AKTIF
(4)	BERMASALAH
(5)	KETERANGAN(6)	
1.	Data base (7)					
2.	Perangkat Lunak  (8)					
	a.	Aplikasi SIAK					
	b.	OS Windows Sistem					
	c.	Anti Virus					
	d.	Oracle					
	e.	Internet Explorer					
3.	Perangkat Keras (9)					
	a.	Server					
	b.	Personal PC					
	c.	Printer Dot Matrix					
	d.	Printer Inkjet					
	e.	Kamera Digital					
	f.	UPS Server					
	g.	UPS PC					
	h.	Scanner					
	i.	Stabilizer					
4.	Jaringan Komunikasi Data (10)					
	a.	Switch/Hub					
	b.	Router					
	c.	VPN IP, VPN DIAL, V-SAT					
	d.	LAN					
5.	Perangkat Pendukung (11)					
	a.	Genset					
	b.	AC					
	c.	Mesin Plong KTP					
	d.	Mesin Laminating					
	e.	Instalasi Perangkat					
6.	Jumlah Petugas Pengelola SIAK (12)					
	a.	Operator					
	b.	Verifikator					
	c.	Administrator					
7.	Nama Pemegang hak Akses di Disdukcapil (13)					
8.	Nama Pemegang Hak Akses Pengguna Data (14)					
9.	Pengelolaan Dokumentasi SIAK (15)
(Tabel tersendiri)					

………………………………….20…….. (16)
A.n. BUPATI/WALIKOTA ………………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN/KOTA ………………….

………………………………………………. (17)

Petunjuk Pengisian Formulir VI: (Penjelasan angka dalam kurung (…))

(1)	:  Cukup jelas.
(2)	:  Jenis kegiatan yang dilaporkan.
(3)	: 	Pengisian jumlah sesuai dengan item yang dilaporkan.
(4)	:  Kegiatan aktif dilakukan sesuai fungsinya.
(5)	:  Bermasalah, kurang berfungsi sebagaimana mestinya.
(6)	:  Keterangan diisi sesuai dengan tingkat masalah atau informasi yang dinilai perlu disampaikan.
(7)	:  Bank Data SIAK  Yang ada di Kab/Kota dan Provinsi.
(8)	:  Kondisi perangkat lunak.
(9)	:  Kondisi perangkat keras.
(10)	:  Kondisi Jaringan Komuniksi Data.
(11)	:  Kondisi Perangkat Pendukung.
(12)	: 	Jumlah Pengelola SIAK merujuk pada jumlah personil yang menangani SIAK di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota, Kecamatan (kelurahan) sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 25 Tahun 2011.
(13)	: 	Nama Pemegang Hak Akses di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil adalah orang-orang yang diberikan password tertentu sebagai kunci membuka aplikasi SIAK diisi di kolom keterangan (nomor 6).
(14)	: 	Nama Pemegang Hak Akses Pengguna Data adalah nama personil dari lembaga pengguna data yang diberikan hak untuk mengakses data SIAK diisi di kolom keterangan (nomor 6). 
(15)	: 	Pengelolaan Dokumentasi SIAK adalah pendokumentasian yang berisi tampilan menu data hasil SIAK (diperjelas dalam pengisian formulir SIAK).
(16)	: 	Waktu pelaporan yang berisi tanggal, bulan dan tahun.
(17)	: 	Nama Kadis Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil/Pejabat yang ditunjuk.

FORMULIR VII: FORMAT PELAPORAN PENGELOLAAN DOKUMENTASI SIAK

PENGELOLAAN DOKUMENTASI SIAK TAMPILAN MODUL SIAK

Kab/Kota	: ……………….
Semester	: ……………….  Tahun 20……

NO.	KEGIATAN	SUDAH	BELUM	KETERANGAN	

1.	
Modul Operator Kecamatan
(pendaftaran Penduduk)

Modul Masukan:
-	KK
-	Biodata
-	KK Baru(pisah KK)
-	Numpang KK
-	Penambahan gelar
-	Perpindahan(daerah asal)
-	Kedatangan(daerah tujuan). 

Modul keluaran:
-	Daftar keluarga/Cetak KK
-	Daftar Biodata/Cetak Biodata
-	Daftar KTP/Cetak KTP
-	Daftar estimasi NIK Ganda
-	Daftar /Cetak Perpindahan
-	Daftar/Cetak kedatangan
-	Pencetakan KK
-	Pencetakan KTP.

2.	
Modul Operator UPTD (Pencatatan Sipil)
Modul Masukan:
-	Kelahiran
-	Kematian
-	Perkawinan
-	Perceraian
-	Kewarganegaraan
-	Pengesahan Anak
-	Pengangkatan Anak
-	Pengangkatan Anak WNA
-	Pengakuan Anak
-	Peristiwa Penting Lainnya

Modul Keluaran
-	Daftar /Cetak kelahiran
-	Daftar /Cetak kematian
-	Daftar /Cetak Perkawinan
-	Daftar/Cetak Perceraian
-	Daftar /Cetak Kewarganegaraan
-	Daftar /Cetak Pengesahan Anak
-	Daftar/Cetak Pengangkatan Anak

-	Daftar/Cetak Pengangkatan Anak WNA
-	Daftar/Cetak Pengakuan Anak 
-	Daftar /Cetak Peristiwa Penting lainnya				

3.	
Modul Supervisor Kabupaten
(Pendaftaran Penduduk)

Pengaturan
-	Setup Penandatanganan DAFDUK
-	Setup Logo
-	Setup Pencetakan Margin
-	KTP
-	SKTT
-	SKOT
-	SKTK-OA
-	SKPTI-OA
-	Setup User
-	Ubah Pasword

Keluaran
Pendaftaran Penduduk WNI
-	Daftar KK WNI
-	Daftar Biodata
-	Daftar Estimasi NIK Ganda
-	Daftar Perpindahan
-	Daftar Kedatangan
-	Daftar SKPLN
-	Daftar SKDLN
-	Daftar SKOT
-	Daftar SKTK
-	Daftar SKPTI

Pendaftaran Penduduk OA
-	Daftar KK OA
-	Daftar Biodata
-	Daftar Perpindahan
-	Daftar Kedatangan

Laporan
Pendaftaran penduduk WNI
-	Buku Induk Penduduk
-	Buku KTP
-	Buku Wajib KTP
-	Buku Mutasi Penduduk

Pendaftaran Penduduk OA
-	Pencetakan KK 
-	Pencetakan KTP
-	Bk Induk Penddk Tinggal Tetap

Statistik
-	Kependudukan
-	Nasional
-	Penduduk Rentan
-	Agregat Penduduk Kab/Kota
-	History Perubahan Biodata WNI
-	History Perubahan Biodata OA
-	History Perubahan Alamat WNI

4.	
Modul Supervisor Kab/kota (Capil)

Pengaturan
-	Setup Penandatanganan Capil
-	Setup User
-	Setup Pencetakan Margin
-	Kutipan Akta Kelahiran
-	Kutipan Akta Kematian
-	Kutipan Akta Perkawinan
-	Kutipan Akta Perceraian
-	Kutipan Akta Pengakuan Anak
-	Ubah Password

Keluaran
-	Daftar /Cetak Kelahiran
-	Kelahiran
-	Kelahiran WNI di Luar negeri
-	  Pelaporan Kelahiran di Dalam Negeri
-	  Pelaporan Kelahiran di Luar Negeri
-	  Pencatatan Kelahiran di Luar Negeri
-	Kelahiran Orang Asing
-	Daftar/Cetak Kematian
-	Kematian
-	Kematian WNI di Luar Domisili
-	Kematian WNI di Luar Negeri
-	  Daftar Kematian WNI di Luiar negeri
-	  Pelaporan Kematian WNI di Luar Negeri
-	  Pencetakan kematian WNI di Luar negeri
-	Lahir Mati
-	Lahir Mati Orang Asing
-	Daftar /Cetak Perkawinan
-	Daftar/Cetak Perceraian
-	Daftar/Cetak Kewarganegaraan
-	Daftar/Cetak Anak
-	Pengesahan Anak
-	Pengangkatan Anak
-	Pengangkatan Anak WNA
-	Pengakuan Anak
-	Daftar/Cetak Peristiwa Penting  
-	Pembatalan Akta
-	Pembetulan Akta
-	Perubahan Nama
-	Perubahan Jenis Kelamin

-	Laporan
-	Kelahiran
-	Kematian
-	Perkawinan
-	Perceraian
-	Statistik
-	Pencatatan Sipil
-	BAKAK

5.	
Modul Operator Kabupaten/Kota
(Pencatatan Sipil)

Pengaturan

Masukan
-	Kelahiran
-	Kematian
-	Perkawinan
-	Perceraian
-	Kewarganegaraan
-	Anak
-	Pengesahan Anak
-	Pengangkatan Anak
-	Pengangkatan Anak WNA
-	Pengakuan Anak
-	Peristiwa Penting  Lainnya
-	Pembatalan Akta
-	Pembetulan Akta
-	Perubahan Nama
-	Perubahan Jenis Kelamin

Keluaran
-	Daftar /Cetak Kelahiran
-	Kelahiran
-	Kelahiran WNI di Luar negeri
-	  Pelaporan Kelahiran di Dalam Negeri
-	  Pelaporan Kelahiran di Luar Negeri
-	  Pencatatan Kelahiran di Luar Negeri
-	Kelahiran Orang Asing
-	Daftar/Cetak Kematian
-	Kematian
-	Kematian WNI di Luar Domisili
-	Kematian WNI di Luar Negeri
-	  Daftar Kematian WNI di Luiar negeri
-	  Pelaporan Kematian WNI di Luar Negeri
-	  Pencetakan kematian WNI di Luar negeri
-	Lahir Mati
-	Lahir Mati Orang Asing
-	Daftar /Cetak Perkawinan
-	Daftar/Cetak Perceraian
-	Daftar/Cetak Kewarganegaraan
-	Daftar/Cetak Anak
-	Pengesahan Anak
-	Pengangkatan Anak
-	Pengangkatan Anak WNA
-	Pengakuan Anak
-	Daftar/Cetak Peristiwa Penting  
-	Pembatalan Akta
-	Pembetulan Akta
-	Perubahan Nama
-	Perubahan Jenis Kelamin

6.
	
Modul Supervisor Provinsi(Umum)

Pengaturan
-	Ubah Password

Keluaran
-	Daftar Estimasi NIK Ganda
-	Agregat Penduduk Provinsi
-	Laporan
-	Pendaftaran Penduduk WNI
-	  Buku Induk Penduduk
-	  Buku KTP
-	  Buku Wajib KTP
-	  Buku Mutasi Penduduk
-	Pendaftaran Penduduk WNA
-	  BI Penduduk Tinggal tetap OA
-	Pencatatan Sipil
-	  Kelahiran
-	  Kematian
-	  Perkawinan
-	  Perceraian
-	Statistik
-	Kependudukan
-	Nasional
-	Pencatatan Sipil
-	Penduduk Rentan
-	Buku Rekapitulasi Penduduk
-	Buku Perkembangan Penduduk				

7.	
Modul Supervisor Kecamatan
(Pendaftaran Penduduk)

Pengaturan
-	Setup penandatanganan Kecamatan
-	Setup Penandatanganan Kelurahan
-	Ubah password
Keluaran
-	Daftar keluarga WNI
-	Daftar Biodata WNI
-	Daftar Estimasi NIK Ganda WNI
-	Daftar Perpindahan
-	Daftar Kedatangan
-	Laporan
-	Buku Induk penduduk
-	Buku KTP
-	Buku Wajib KTP
-	Buku Mutasi Penduduk
-	Daftar penduduk Potensial Pemilih
-	Pencetakan KK
-	Pencetakan KTP
-	Buku Rekapitulasi Penduduk
-	Buku Perkembangan penduduk
-	Statistik
-	Kependudukan
-	History perubahan Biodata
-	History Perubahan Alamat.	

	

………………………………….20…….. (16)
A.n. BUPATI/WALIKOTA ………………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN/KOTA ………………….

………………………………………………. (17)

Formulir VIII:  	FORMAT PELAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN UNTUK PROVINSI

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN 
PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN

Provinsi 	: ……………….
Semester	: ……………….  Tahun 20……

NO	JENIS PELAPORAN/KEGIATAN	PELAKSANAAN	ALASAN	
		SUDAH	BELUM		
a.	penyusunan perencanaan kependudukan;
				
b.	penyusunan proyeksi penduduk;
				
c.	penyusunan analisis dampak kependudukan
				
d.	penyusunan tipologi kependudukan
				
e.	penyusunan profil perkembangan kependudukan;
				
f.	penyusunan indikator kependudukan;
				
g.	pelaksanaan penyerasian kebijakan kependudukan; dan
				
h.	pengembangan kebijakan kependudukan.

………………………………….20…….. 16)
A.n. GUBERNUR ………………….
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI ………………….

………………………………………………. 17)
Catatan :

1.	Huruf a sampai dengan huruf d disusun 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun;
2.	Huruf e dan huruf f disusun  setiap tahun;
3.	Huruf d dan huruf h disusun sesuai kebutuhan.

Formulir IX : 	FORMAT PELAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN UNTUK KABUPATEN/KOTA

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN
PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN

Kabupaten/Kota	: ……………….
Semester		: ……………….  Tahun 20……

NO	JENIS PELAPORAN/KEGIATAN	PELAKSANAAN	ALASAN	
		SUDAH	BELUM		
a.	penyusunan perencanaan kependudukan;
				
b.	penyusunan proyeksi penduduk;
				
c.	penyusunan analisis dampak kependudukan
				
d.	penyusunan tipologi kependudukan				
e.	penyusunan profil perkembangan kependudukan;
				
f.	penyusunan indikator kependudukan;
				
g.	pelaksanaan penyerasian kebijakan kependudukan; dan
				
h.	pengembangan kebijakan kependudukan.

………………………………….20……..
A.n. BUPATI/WALIKOTA ………………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN/KOTA ………………….

……………………………………………….

Catatan :
1.	Huruf a sampai dengan huruf d disusun 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun;
2.	Huruf e dan huruf f disusun  setiap tahun;
3.	Huruf d dan huruf h disusun sesuai kebutuhan.

Formulir X: FORMAT PELAPORAN REKAPITULASI PELAKSANAAN PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN UNTUK KABUPATEN/KOTA

REKAPITULASI LAPORAN HASIL PELAKSANAAN 
PENDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota	: ……………….
Semester	 		: ……………….  Tahun 20……

NO	KAB/KOTA	JENIS LAPORAN	KET	
		penyusunan perencanaan kependudukan

	penyusunan proyeksi penduduk
	penyusunan analisis dampak kependudukan	penyusunan tipologi kependudukan	penyusunan profil perkembangan kependudukan;
	penyusunan indikator kependudukan
	pelaksanaan penyerasian kebijakan kependudukan
	pengembangan kebijakan kependudukan

1.	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

………………………………….20……..
A.n. BUPATI/WALIKOTA ………………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN/KOTA ………………….

……………………………………………….
CATATAN:
Pengisian kolom 3 (tiga) sampai dengan 10 (sepuluh) dinyatakan dengan sudah atau belum sesuai dengan alasannya

Formulir XI: FORMAT PELAPORAN REKAPITULASI PELAKSANAAN PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN UNTUK PROVINSI

REKAPITULASI LAPORAN HASIL PELAKSANAAN 
PENDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN KABUPATEN/KOTA PERPROVINSI

Provinsi 	: ……………….
Semester	: ……………….  Tahun 20……

NO	PROVINSI	JUMLAH
KAB/KOTA	JENIS LAPORAN  (  SUDAH DILAKSANAKAN )	KET	
			penyusunan perencanaan kependudukan

	penyusunan proyeksi penduduk
	penyusunan analisis dampak kependudukan	penyusunan tipologi kependudukan	penyusunan profil perkembangan kependudukan	penyusunan indikator kependudukan
	pelaksanaan penyerasian kebijakan kependudukan
	pengembangan kebijakan kependudukan

1.		2	3	4	5	6	7	8	9	10		

												

												

………………………………….20……..
A.n. GUBERNUR ………………….
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI ………………….

……………………………………………….
CATATAN:
Pengisian kolom 3 (tiga) sampai dengan 10 (sepuluh) dinyatakan  jumlah kab./kota yang Sudah melaksanakan 

FORMULIR XII:  	FORMAT PELAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN UNTUK KABUPATEN/KOTA   PER PROVINSI

REKAPITULASI LAPORAN HASIL PELAKSANAAN 
PENDAYAGUNAAN DATA KEPENDUDUKAN KABUPATEN/KOTA PERPROVINSI

Provinsi 	: ……………….
Semester	: ……………….  Tahun 20……

NO	PROVINSI	JUMLAH
KAB/KOTA	JENIS LAPORAN  (  BELUM DILAKSANAKAN )	KET	
			penyusunan perencanaan kependudukan	penyusunan proyeksi penduduk	penyusunan analisis dampak kependudukan	penyusunan tipologi kependudukan	penyusunan profil perkembangan kependudukan	penyusunan indikator kependudukan
	pelaksanaan penyerasian kebijakan kependudukan
	pengembangan kebijakan kependudukan.

1		2	3	4	5	6	7	8	9	10		

												

………………………………….20……..
A.n. GUBERNUR ………………….
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI ………………….

……………………………………………….
CATATAN :
1.  Pengisian kolom 3 (tiga) sampai dengan 10 (sepuluh) dinyatakan  jumlah kab/kota yang belum melaksanakan.
2. 	Kab/Kota yang belum menyusun/melaksankan pada umumnya disebabkan: 
a. ............................................
b. .............................................
c.  ............................................

MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

GAMAWAN FAUZI
     Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM

ttd
ttd
ZUDAN ARIF FAKRULLOH
Pembina Tk.I (IV/b)
 NIP. 19690824 199903 1 001